学校：
贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下;
一、 家庭人口 人，家庭年收入约 元。
二、 主要收入来源： (填写)
三、 目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大 □其他
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或或家庭联系人所在 街道民政部门 单位盖章 盖章
年 月 日 年 月 日